………………………………..............	Warszawa, ………….…………..
(nazwisko i imię studenta)
……………………………........…; ...................................
(adres zamieszkania / korespondencyjny)
………………………..;	…………..….......
(grupa studencka),	(nr albumu)
…………………………	………................................
( tel. kontaktowy ,	adres e-mailowy)

Dziekan
Wydziału Elektroniki WAT

WNIOSEK O ZALICZENIE PRAKTYKI ZAWODOWEJ NA PODSTAWIE WYKONYWANEJ PRACY

Proszę o zaliczenie pracy zawodowej na poczet obowiązkowej praktyki ogólnotechnicznej/kierunkowej/specjalistycznej na podstawie udokumentowanej pracy zawodowej/udokumentowanej nieodpłatnej formy zatrudnienia.

Charakterystyka pracodawcy (pełna nazwa placówki):
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Charakterystyka stanowiska pracy oraz wykaz zadań zgodnych z programem praktyk zapewniających osiągniecie wymaganych efektów uczenia się:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………….
/data, podpis studenta/
 Załączniki:
1) Program praktyki 
2) Sprawozdanie z przebiegu praktyki 
3) Zaświadczenie o realizacji programu praktyki na podstawie pracy zawodowej
4) …………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………

Wniosek studenta popieram/nie popieram1)

…………..……..……………………….……
/data, podpis opiekuna praktyki/

Wyrażam/nie wyrażam zgodę na zaliczenie praktyki1)

……..……………………….……
           /data, podpis dziekana